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看法VM的診療難點(diǎn)與CGRP靶向藥物利用道理道理！
小序：
前庭性偏頭痛（VM）是引起反復(fù)發(fā)作性暈厥的第二大常宥恕因，在臨床診療中常瀕臨諸多挑戰(zhàn)[1]。其癥狀發(fā)揚(yáng)萬般，不僅與良性陣發(fā)性位置性暈厥（BPPV）、梅尼埃病（MD）、握續(xù)性姿勢-感知性頭暈（PPPD）等前庭系統(tǒng)疾病癥狀高度重復(fù)，還常奉陪共病情況，極易誤診漏診。本文通過分析5例不同類型VM患者的臨床貴府，堤防梳理其診療流程中的要津節(jié)點(diǎn)與難點(diǎn)，勾通現(xiàn)時(shí)（CGRP）介導(dǎo)的發(fā)病機(jī)制臆測進(jìn)展，真切探討CGRP靶向藥物在VM診治中的臨床價(jià)值，旨在為臨床醫(yī)師優(yōu)化VM診療想路、普及會診準(zhǔn)確性與診治有用性提供參考。
病例貴府
Case 1：模擬MD
75歲女性患者，主訴為“反復(fù)頭暈40余年”。40余年前患者在家中無光顯誘因下突發(fā)頭暈，伴視物旋轉(zhuǎn)，伴畏光畏聲及視物蒙眬，同期出現(xiàn)耳鳴耳悶，贈給不穩(wěn)等癥狀，握續(xù)技術(shù)短，與體位轉(zhuǎn)變關(guān)系。既往每月發(fā)作2~3 次，近期發(fā)作次數(shù)增多，每月可達(dá)5~6次。暈厥阻擾量表（DHI）評分78分，為重度很是。
追問病史：本東說念主既往有偏頭痛病史；母親有偏頭痛病史，況且時(shí)燕服用頭痛粉，2022年曾會診VM，賜與舍曲林片+氟桂利嗪膠囊+通天口服液駐防性診治，3個(gè)月后癥狀緩解自行停藥。目下癥狀反復(fù)，再次就診。
表1 患者的診治決策及診治效果
Case 2：模擬BPPV
73歲男性患者，主訴為“反復(fù)頭暈數(shù)十年”。數(shù)十年前患者出現(xiàn)反復(fù)頭暈發(fā)作，發(fā)揚(yáng)為天搖地動，每次發(fā)作握續(xù)技術(shù)短長不一，短則十秒，長至半天，嚴(yán)重時(shí)需輸液緩解（具體藥物不祥），既往每年發(fā)作2～3次。近7個(gè)月來，頭暈發(fā)作頻率光顯升高，每月發(fā)作5~6次，發(fā)作時(shí)仍以天搖地動感為主，握續(xù)技術(shù)短，奉陪目眩癥狀，無耳鳴、耳悶發(fā)揚(yáng)，DHI評分78分。患者此前曾在多家病院就診，被會診為BPPV，接受手法復(fù)位診治后癥狀可暫時(shí)緩解，但仍有頻繁發(fā)作。患者既往有偏頭痛病史、有暈動癥，母親及2個(gè)男兒均有偏頭痛。
前庭功能查驗(yàn)示：可見多管不典型眼震，技術(shù)大于1分鐘，提醒前庭功能很是；純音電測聽示：雙側(cè)高頻下跌。勾通病史及援救查驗(yàn)最終磋議為VM。
表2 患者的診治決策及診治效果
Case 3：共病
32歲女性患者，因“頭暈3小時(shí)”就診于急診，伴視物斑點(diǎn)蒙眬，自覺呼吸繁重，有瀕死感及一過性肢體麻痹，DHI評分89分。既往有反復(fù)頭暈病史，當(dāng)?shù)夭≡捍枳hMD，賜與天麻打針液、鹽酸倍他司汀打針液、甲鈷胺片對癥處理。
三天后患者于門診就診，收羅堤防病史敗露：患者反復(fù)發(fā)作性頭暈5年，發(fā)作時(shí)有天搖地動，握續(xù)技術(shù)短長不一，伴惡心、吐逆、偶耳鳴，劇烈時(shí)有驚懼發(fā)作，伴出汗、心跳加快，屢次急診處理。近期癥狀加劇，藥物端正欠安，每月發(fā)作6~7次。既往有偏頭痛病史，每月發(fā)作7~8次，發(fā)作時(shí)頭痛劇烈，數(shù)字評分法（NRS）達(dá)8～9分，伴畏光畏聲，曾每月服用布洛芬膠囊、頭痛粉4～5次。
表3 患者的診治決策及診治效果
Case 4：只暈不痛
49歲女性患者，2024年1月出現(xiàn)天搖地動感，伴惡心吐逆、畏光畏聲、大汗淋漓，無耳鳴耳悶。體位變化可加劇頭暈，于外院入院1周緩解；2024年2月再次小發(fā)作1次；2024年7月份再次大發(fā)作，入院1周，接受改善微輪回診治，患者主訴下半年發(fā)作次數(shù)加多；2025年1月份再次大發(fā)作，當(dāng)?shù)夭≡喝朐?周；2025年3月11日再次大發(fā)作，轉(zhuǎn)我院就診。DHI評分89分。患者否定有偏頭痛病史，但兩個(gè)男兒均患有暈動癥。鐵心這次就診，患者已累計(jì)發(fā)作5次。該患者使命三班倒，通常寢息褫奪，會診為VM，目下瑞好意思吉泮還在按需服用。
表4 患者的診治決策及診治效果
Case 5：典型VM
52歲女性患者，2025年6月出現(xiàn)出現(xiàn)頭暈，伴有視物蒙眬，握續(xù)技術(shù)短，伴惡心，無吐逆。近半年每月握續(xù)發(fā)作，發(fā)作期伴有頭痛，目下一周發(fā)作3次，畏光畏聲光顯。既往有暈動癥；有偏頭痛病史3~4年，每月發(fā)作2~3次，近期一個(gè)月發(fā)作12次掌握，NRS為7~8分。其母親有偏頭痛病史。入院時(shí)，DHI評分36分，急躁自評量表（SAS）44分，抑郁自評量表（SDS）41分，頭痛影響測評量表（HIT-6）65分。
表5 患者的診治決策及診治效果
病例商榷
▌VM臨床診療的核心挑戰(zhàn)：癥狀重復(fù)、共病多發(fā)與誤診漏診情況隆起
從上述5例患者的診療流程可梳理出VM在臨床診療中瀕臨的核心挑戰(zhàn)，主要鳩集在以下三個(gè)方面：
最初是癥狀的萬般性與高度重復(fù)性。VM的臨床癥狀發(fā)揚(yáng)復(fù)雜萬般，包括前庭癥狀、偏頭痛關(guān)系癥狀以過火他癥狀。其中，前庭癥狀主要為發(fā)作性的自覺性暈厥，包括里面暈厥（自己領(lǐng)路錯覺）及外部暈厥（視物旋轉(zhuǎn)或飄浮錯覺）；其次為誘發(fā)性暈厥，包括頭動性暈厥、視覺誘發(fā)性暈厥和聲息誘發(fā)性暈厥等[1]。在通盤病程中，患者以致可資格上述幾種不同面目的前庭癥狀，且不同患者的前庭癥狀握續(xù)技術(shù)可能會存在較大的別離，從數(shù)秒、數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)到數(shù)天王人可能發(fā)生[1]。
在偏頭痛關(guān)系癥狀方面，VM的初度暈厥發(fā)作正常出現(xiàn)于頭痛發(fā)作后數(shù)年，但暈厥也不錯出當(dāng)今偏頭痛發(fā)作之前、之中或之后，部分患者以致莫得偏頭痛發(fā)作[1]。其他癥狀中，畏光畏聲在VM發(fā)作期發(fā)生率較高，且約20%～30%的患者會出現(xiàn)耳蝸癥狀（如突聾或反復(fù)性聽力下跌）[1]。這種多癥狀疊加的本性進(jìn)一步增強(qiáng)了VM與其他暈厥疾病的“師法性”，權(quán)貴加多臨床辨認(rèn)會診的難度。
其次是共病氣候多見。VM常與包括其他前庭疾病在內(nèi)的多種疾病存在共病氣候，比如PPPD、BPPV、MD，以及急躁抑郁、寢息阻擾等。其中，VM與BPPV共病最為常見，位置考試是二者的核心辨認(rèn)器具；VM與MD的臨床特征存在權(quán)可貴復(fù)，目下尚無明確的會診測試可終了二者的可靠分辨；VM與PPPD共病則呈現(xiàn)動態(tài)進(jìn)展本性，視覺刺激、領(lǐng)路、寢息、壓力、急躁是二者共同的誘發(fā)要素，在永恒病程中互相影響[1-2]。
終末是誤診漏診情況隆起與會診對病史的高度依賴性。關(guān)通盤據(jù)敗露，VM在耳鼻喉科門診就診病東說念主中占4.2%～29.3%；在頭暈門診中占6%～25.1%；在頭痛門診中占9%～11.9%[1]，但下層醫(yī)師對該病的默契嚴(yán)重不及，導(dǎo)致誤診漏診情況隆起。變成這一氣候的要津原因在于VM目下枯竭特異性的生物學(xué)會診目的，其會診實(shí)質(zhì)上是在身段查驗(yàn)和推行室查驗(yàn)?zāi)锰禺愋园l(fā)現(xiàn)的擯斥性會診，會診流程高度依賴堤防的病史收羅[1]。而在臨床實(shí)施中，部分患者可能未察覺自己存在的畏光、畏聲等奉陪癥狀，或未能將頭暈癥狀與既往偏頭痛病史設(shè)備關(guān)聯(lián)，導(dǎo)致醫(yī)師難以精確捕捉要津印跡。
▌聚焦VM發(fā)病機(jī)制：靶向CGRP通路的多重臨床診治價(jià)值
目下VM的病理生理機(jī)制尚不十分了了，有學(xué)者提議其發(fā)病基礎(chǔ)可能是離子通說念弱點(diǎn)和皮層擴(kuò)散性阻擾（CSD），這和遺傳易理性聯(lián)系。CSD激活三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)，三叉神經(jīng)節(jié)激活開釋CGRP、P物資和其他神經(jīng)肽，引起腦膜血管炎癥如血管彭脹、血漿滲出及魁梧細(xì)胞脫顆粒，最終導(dǎo)致偏頭痛癥狀的發(fā)生。由于核心神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)端莊痛覺和均衡感的傳導(dǎo)通路有重復(fù)，三叉神經(jīng)核和前庭神經(jīng)核之間有纖維蟻集，而且三叉神經(jīng)相似主管內(nèi)耳，CGRP等神經(jīng)遞質(zhì)的開釋可毀傷內(nèi)耳，最終導(dǎo)致前庭癥狀的發(fā)生[1]。動物臆測亦敗露，VM模子小鼠前庭核、三叉神經(jīng)脊髓核、杏仁核和前庭小腦核中CGRP激活強(qiáng)度加多，進(jìn)一步提醒CGRP參與VM發(fā)病流程[3]。
基于VM的發(fā)病機(jī)制與臨床本性，目下臨床上對VM的診治禁受抽象診治管制原則：對癥診治為止痛、止暈、止吐；同期還要裁減頭痛和頭暈的發(fā)作頻率，減弱發(fā)作進(jìn)程；以及減少失能[1]。其中CGRP受體拮抗劑（吉泮類藥物）的研發(fā)與利用，為VM的抽象管制帶來了新的目的，其臨床價(jià)值在上述5例病例中獲取了充分體現(xiàn)：
{jz:field.toptypename/}其一，CGRP靶向藥物具有雙重療效，可同期改善頭痛與暈厥癥狀。瑞好意思吉泮通過徑直靶向CGRP通路，不僅有用緩解偏頭痛癥狀，還有助于改善暈厥、聽力下跌、耳鳴等前庭癥狀，終了雙重療效。如Case1患者在按需服用瑞好意思吉泮診治3個(gè)月后，頭痛癥狀完滿隱沒，頭暈發(fā)作頻率從每月5~6次降至1～2次；Case3患者隔按需服用瑞好意思吉泮3個(gè)月背面痛發(fā)作次數(shù)減少，NRS評分從8～9分降至3～4分，頭暈也未再發(fā)作；Case5患者按需服用瑞好意思吉泮僅1個(gè)月后，頭暈頭痛由每周發(fā)作3次降至每月僅發(fā)作1次，且頭痛進(jìn)程光顯減弱，由7~8分降至1~2分，充分體現(xiàn)了其雙重診治效果。
其二，安全性細(xì)密。臆測闡明，瑞好意思吉泮不良事件的發(fā)生率均與安危劑止境，目下尚無潛在藥物性肝毀傷和與藥物關(guān)系嚴(yán)重不良事件的報(bào)說念[4]。從代謝本性來看，瑞好意思吉泮主要通過CYP3A4代謝，少許通過CYP2C9代謝。體外臆測敗露，在臨床關(guān)系濃度下瑞好意思吉泮既不是CYP1A2、2B6、2C9、2C19、2D6或UGT1A1的阻擾劑，也不是CYP1A2、CYP2B6或CYP3A4的熏陶劑[5]。上述5例患者均接受瑞好意思吉泮和西酞普蘭融合用藥，而西酞普蘭在體內(nèi)的代謝主要由CYP2C19介導(dǎo)，CYP3A4和CYP2D6也參與其代謝，但影響較小[6]，因此二者發(fā)生藥物互相作用風(fēng)險(xiǎn)較低。這一代謝本性使得瑞好意思吉泮在臨床利用中具有更高的安全性，患者的用藥肯定性也相對更高。
其三，適用場景探索空間浩蕩，在不同類型VM患者中均展示出一定診治后勁。上述病例標(biāo)明瑞好意思吉泮不僅在典型的“頭痛+頭暈”型VM患者（如Case1、Case3、Case5）中呈現(xiàn)積極診治發(fā)揚(yáng)，關(guān)于“只暈不痛”的VM患者（如Case4）、對傳統(tǒng)藥物不耐受的患者（如Case2因服用氟桂利嗪出現(xiàn)光顯嗜睡及乏力后換用瑞好意思吉泮），以及合并急躁、驚懼發(fā)作等共病的VM患者（如Case3、Case4），也能暴露一定診治效果，為不同臨床特征的VM患者診治提供了更多探索目的。
眾人述評
VM看成臨床常見的前庭系統(tǒng)疾病，其誤診率與漏診率居高不下，反應(yīng)出現(xiàn)時(shí)臨床診療使命中對該病的默契與深愛進(jìn)程仍有待提高。從本文5例病例的診療流程來看，VM的會診核心在于堤防的病史收羅與嚴(yán)謹(jǐn)?shù)谋嬲J(rèn)會診，醫(yī)師需充分藹然患者的偏頭痛個(gè)東說念主史及家眷史、暈厥發(fā)作的本性（握續(xù)技術(shù)、奉陪癥狀、誘發(fā)要素），并通過前庭功能查驗(yàn)、顱腦影像學(xué)查驗(yàn)等妙技進(jìn)行抽象判斷，幸免誤診與漏診。此外，鑒于好多患者在不同期期或吞并時(shí)間可能具有幾種引著手暈的疾病，疾病常呈現(xiàn)“共病”和“交叉”發(fā)作本性，且不同的頭暈面目不錯共存或次第出現(xiàn)。從不同的技術(shù)點(diǎn)介入，患者的關(guān)鍵主訴可能有所不同，因此暈厥疾病的診療需設(shè)備“共病”和“動態(tài)”的不雅念。
從發(fā)病機(jī)制來看，CGRP介導(dǎo)的“痛－暈”雙重機(jī)制為藥物研發(fā)與診治指明目的。CGRP受體拮抗劑如瑞好意思吉泮在VM的臨床利用中展現(xiàn)出診治后勁，可通過徑直阻斷CGRP通路在緩解偏頭痛癥狀的同期，改善前庭功能很是，終了“頭痛－暈厥”的雙重端正，這關(guān)于VM患者而言，意味著疾病關(guān)系的失能情狀可獲取更全面的改善，生涯質(zhì)地普及效果更為權(quán)貴。
在臨床利用層面，CGRP靶向藥物的上風(fēng)還體當(dāng)今其世俗的適用性與細(xì)密的安全性上。VM患者臨床表型萬般，既有典型“頭痛+頭暈”發(fā)揚(yáng)者，也有“只暈不痛”的非典型病例，部分患者還合并MD、BPPPV、PPPD等共病。而上述5例病例敗露，CGRP受體拮抗劑在不同類型患者中均能暴露一定療效。同期，其較低的藥物互相作用風(fēng)險(xiǎn)與細(xì)密的耐受性，也裁減了永恒用藥的安全畏懼，有助于普及患者用藥肯定性，為VM的永恒管制奠定基礎(chǔ)。
雖然，目下CGRP靶向藥物診治VM的大樣本、永恒隨訪數(shù)據(jù)仍有待補(bǔ)充，其在特別東說念主群（如老年患者、合并多系統(tǒng)疾病患者）中的療效與安全性也需進(jìn)一步探索。但值得藹然的是，CGRP靶向藥物憑借其精確的作用機(jī)制與隆起的臨床價(jià)值，在VM鴻溝具有診治后勁，將來跟著更多高質(zhì)地臨床臆測的開展，這類藥物有望成為VM抽象管制的核心決策，為處理VM診療難題提供更有勁的撐握。
眾人簡介
林淑琴
寧波市醫(yī)療中心李惠利病院主任醫(yī)師
中國醫(yī)療保健外洋相通促進(jìn)會暈厥分會委員
浙江省數(shù)理醫(yī)學(xué)學(xué)會頭痛暈厥專科委員會常務(wù)委員
浙江省腦血管病學(xué)組委員
浙江省VTE定約神經(jīng)學(xué)組委員
專科特長：擅長萬般頭暈、頭痛疾病的會診與診治；操作上擅長良性陣發(fā)性位置性暈厥的手法復(fù)位及面肌痙攣肉毒素打針；對神經(jīng)內(nèi)科疑難病、孤寂病有豐富臨床熏陶
科教后果：以第一作家或通信作家發(fā)表論文數(shù)十篇，其中SCI二篇，一級期刊一篇；主握省中管局課題一項(xiàng)
參考文件：
[1]中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會難受和嗅覺阻擾學(xué)組,中國醫(yī)藥考驗(yàn)協(xié)會暈厥專科委員會,中國臆測型病院學(xué)會頭痛與嗅覺阻擾專科委員會. 前庭性偏頭痛診治眾人共鳴(2018)[J]. 中國難受醫(yī)學(xué)雜志,2018,24(7):481-488.
[2]馬艷敏,張說念培,王偉濤,等. 前庭性偏頭痛和握續(xù)性姿勢-感知性頭暈的共病機(jī)制 [J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2022, 36 (04): 321-324.
[3]Zhai Q, Chen Q, Zhang N, Li H, Yu Q, Pan Y: Exploring vestibulocerebellum-vestibular nuclei-spinal trigeminal nucleus causals communication and TRPV2 ion channel in a mouse model of vestibular migraine. J Headache Pain 2025, 26(1):47.
[4]Presented at The American Headache Society's Annual Scientific Meeting June 9-12, 2022 Denver, CO and Virtual.
[5]硫酸瑞好意思吉泮口崩片評釋書（核準(zhǔn)日歷：2024年01月23日）
[6]草酸艾司西酞普蘭片評釋書（核準(zhǔn)日歷：2006年10月27日，改良日歷：2024年09月10日）
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